Värdebaserad Vård – vad det är och inte är

Konceptet värdebaserad vård (VBV) har under de senaste åren stötts och blötts i tidningsartiklar, böcker och i debatter. Debatten har varit polariserad mellan varma förespråkare och kallsinniga skeptiker vilket delvis beror på vilket perspektiv man utgått ifrån, att man inte haft en samsyn om begreppets innebörd och på olikheter vad gäller synen på behovet av kvalitetsförbättringar i vården.

Behovet av att klarlägga möjligheter och problem relaterade till VBV är stort och det är därför mycket välkommet att stiftelsen Leading Health Care (LHC) utkommit med rapporten Värdebaserad vård. En genomlysning av innehåll, ändamålsenlighet och lärdomar för framtiden.

Rapporten innehåller redogörelser om VBV som koncept, tillämpningen på svenska sjukhus, media debatten, en internationell utblick, organisationsteoretiska perspektiv och lärdomar för framtiden. Det är en väl genomarbetad rapport som är föredömligt neutral till själva konceptet och som klargör hur VBV utformats på tre universitetssjukhus och vilka för- respektive nackdelar som har iakttagits. Det är en bra rapport som borde läsas, inte bara av de som har ett särskilt intresse för VBV, utan även av de som har ett generellt intresse av kvalitetsförbättringar i vården.

LHC lyfter inledningsvis fram att synen på VBV som koncept varierar. Det beskrivs av vissa som ett ramverk för ett kontinuerligt förbättringsarbete, medan andra betraktar det som en styrmodell för ett helt sjukvårdssystem. Vad som däremot inte diskuteras i rapporten är den viktiga frågan om vårdens behov av kvalitetsutveckling. Skeptikerna menar i många fall att vårdens problem bottnar i bristande resurser (för få läkare och sjuksköterskor, för låga löner, m.m.) medan förespråkarna menar att det totalt sätt inte föreligger en resursbrist utan att det finns ett behov av ett systematiskt förbättringsarbete för att åtgärda vårdköer, stora variationer i utfall och brister i patientupplevelser.

En viktig fråga som tas upp i rapporten gäller behovet av att organisera vården i tema/flöden för att optimera förutsättningarna för att VBV ska fungera; den modell som man valde på NKS men valde bort på Sahlgrenska och Akademiska sjukhuset. Man påpekar att universitetssjukvård till sin natur är komplex och uppvisar en stor variation vad gäller sjukdomsbild och behandlingsmetoder och därmed skulle vara mindre lämplig att organisera i tema än ingrepp/åtgärder av mer standardiserad karaktär, t.ex. proteskirurgi. Så här i efterhand kan man konstatera att landstingsbeslutet att organisera vården på NKS i organiserade teman var ogenomtänkt och inte ändamålsenligt. Erfarenheterna från Akademiska är mycket mer positiva och flera positiva rapporter har rapporterats från Sahlgrenska även om sjukhusledningen där valde att överge VBV; möjligen p.g.a. negativ mediebevakning av VBV.

Porters modell för VBV fokuserar på att ersätta vården efter uppnådda vårdresultat (utfall). LHC påpekar att det förutsätter att mätningen kan ta hänsyn till skillnader mellan patienter och att det går att kontrollera för hur stor del av resultaten som kan hänföras till vårdgivarens insatser. Det är detta värde (hälsoutfall/kostnader) som vården genererat och som ska ekonomiskt ersättas. LHC diskuterar svårigheterna att mäta och ersätta vård för uppnått utfall i en komplex universitetsmiljö och den sammantagna slutsatsen är att det inte är vare sig praktiskt eller ekonomiskt försvarbart. VBV som ekonomisk styrmodell för universitetssjukvård fungerar helt enkelt inte.

I rapporten görs en överskådlig sammanställning av skillnaderna mellan de tre universitetssjukhusen vad gäller tillämpningen, konsultstöd, vårdorganisering, förändringsledning, införandeprocess och medarbetarmottagande. Här finns viktiga erfarenheter att ta del av för framtida vårdutvecklingsinitiativ.

I rapporten kommenteras media debatten kring VBV. Man konstaterar att rapporteringen delvis blandat ihop frågor om värdebaserad vård, med frågor som rör konsultanvändning och jävsproblematik, kostnader för nybyggnation och inflyttning i NKS. För allmänheten kunde det ofta vara svårt att skilja dessa åt, vilket totalt sett gav en negativ nyhetsrapportering av NKS. Det var av betydelse eftersom mediebilden i sin tur kan antas ha påverkat olika skeenden i verkligheten, såsom mottagligheten i olika verksamheter och politikens inställning till VBV.

Ytterligare ett tema i debatten har handlat om evidens/vetenskapligt stöd för VBV. Det vanligast förekommande resonemanget går ut på att det saknas vetenskapligt stöd för att VBV skulle vara bättre än någon annan modell. Mot dessa argument framförs antingen att det sällan finns evidens för en styrmodell och att kravet därmed är orimligt, eller att det finns evidens som stödjer VBV. I en tidigare rapport från SBU Värdebaserad vård – kartläggning av kunskapsläget drar man slutsatsen att det finns forskning om värdebaserad vård i liten omfattning, i synnerhet vad gäller forskning om ramverket som helhet. I huvuddelen av de 36 studier som granskades fanns dock positiva effekter på komponenter av VBV vad gällde patientupplevelser, lägre kostnader, bättre vårdutfall och en ökad förståelse bland vårdpersonalen i kvalitetsfrågor.

Sammanfattningsvis så bidrar LHCs rapport med att klargöra VBV teoretiska bakgrund, tillämningen på svenska sjukhus och de erfarenheter som gjorts. På så sätt har vi fått en bild av vad VBV är idag liksom vad VBV inte är baserat på en del missuppfattningar f.f.a. framförda i media. Kvarstår frågan hur en utveckling av svensk sjukvård kan ske på bästa sätt för att skapa en bättre kvalitet som utgår från ett patientperspektiv snarare är från dagens produktionsperspektiv.

Jörgen Nordenström, Emeritus professor i Kirurgi, Karolinska Institutet och senior rådgivare, VBM Care. jorgen.nordenstrom@vbmcare.com